Sbiancamento dentale: Indicazioni, controindicazioni e rischi.

Cosa c’è da sapere per avere denti bianchi e sani.

Il colore naturale dei denti è determinato da una componente intrinseca associata alle proprietà ottiche di assorbimento e diffusione della luce di smalto e dentina ed è influenzato dalla presenza di sfumature di colore interne e/o superficiali. 

Lo sbiancamento dentale è un trattamento estetico altamente conservativo, con un rapporto costo-vantaggio favorevole, che consente la rimozione di tutte le componenti organiche responsabili delle pigmentazioni che macchiano i denti. 

Elementi fondamentali per il buon esito del trattamento, relativi al paziente (esigenze personali, età, aspettative, mezzi) e all’operatore (disponibilità del prodotto, conoscenza della scienza dei materiali), concorrono alla progettazione di un adeguato piano terapeutico. 

Necessita sempre di un esame clinico preliminare intraorale e di una corretta diagnosi e supervisione da parte del dentista. 

Le pigmentazioni visibili dei denti non sono solo un problema estetico, ma possono anche diventare un problema psicologico e andare oltre e generare una distorsione dell’immagine di sé con conseguente mancanza di fiducia. 

Per questi motivi lo sbiancamento dentale si è ampiamente diffuso, diventando uno dei trattamenti estetici più apprezzati e di successo. 

Il crescente interesse dei pazienti per la bellezza del sorriso ha fatto seguito allo sviluppo ed alla distribuzione di prodotti commerciali specializzati e differenziati insieme a nuove metodologie di applicazione e procedure di sbiancamento dentale nella pratica clinica dei dentisti sempre più efficaci e sicure.

Per quali motivi i denti sono scuri o si scuriscono?

Si parla di fattori intrinseci (legati al dente dall’interno) e fattori estrinseci (relativi a fenomeni esterni al dente).

Fattori intrinseci: includono discromie irreversibili a seconda dell’assorbimento delle molecole cromogeniche (portratrici di colorazione) da parte di smalto e dentina, nel corso dello sviluppo dentale o dopo l’eruzione del dente. 

Dipendono da lesioni della camera pulpare (sanguinamento intrapulpare, necrosi, calcificazione con deposito di dentina terziaria), terapia endodontica, malattie congenite (fenilchetonuria, fibrosi cistica, iperbilirubinemia congenita, amelogenesi e dentinogenesi imperfetta), uso di farmaci (tetracicline, fluoro).

Fattori estrinseci: comprendono pigmentazioni superficiali giallo-marroni che interessano esclusivamente lo smalto. Sono collegati a mangiare, bere, fumare, scarsa igiene dentale, invecchiamento (assottigliamento dello smalto e aumento della dentina).

Quali sono i prodotti sbiancanti migliori?

Sicuramente gli sbiancanti a base di perossido di idrogeno sono i più sicuri e quelli che danno i risultati migliori nel tempo.

Come sono fatti?

Esistono diversi tipi di sbiancanti: a base di fluoro ed a base di perossidi (quelli di cui parleremo).

Principio attivo: perossido di idrogeno, perossido di carbammide (molecola organica che rilascia perossido di idrogeno e urea; il 10% equivale a perossido di idrogeno al 3,5%), perborato di sodio (monoidrato, triidrato e tetraidrato miscelato con perossido di idrogeno) e ossido di calcio.

Come agiscono?

Meccanismo d’azione: ossidazione dei doppi legami delle catene coniugate dei cromofori (molecole organiche a catena lunga chimicamente stabili) assorbite dai tessuti duri dentali (smalto e dentina) con conseguente aumento della lucentezza e miglioramento del colore. 

Più specificamente, il perossido di idrogeno rilascia HO2— (anione del perossido) e radicali liberi, responsabili della distruzione delle molecole cromogeniche; Il perossido di carbammide in soluzione acquosa rilascia perossido di idrogeno e urea, in grado di denaturizzare le proteine ​​della matrice organica dei tessuti dentali.

Quali sono i rischi?

1. Aumento temporaneo basso / moderato della sensibilità dentale riscontrato durante e dopo il trattamento in 2/3 dei pazienti sottoposti a sbiancamento dei denti vitali, a causa di una pulpite reversibile causata dall’agente sbiancante e amplificata dalla disidratazione dentale.

Può essere trattata mediante profilassi topica con fluoro (occlusione dei tubuli dentinali e riduzione del liquido dentinale) o applicando nitrato di potassio che ha un effetto analgesico sulla trasmissione degli impulsi nervosi.

2. Riduzione della microdurezza dello smalto: lo smalto esposto agli agenti sbiancanti presenta una riduzione clinicamente non rilevante della sua microdurezza che si riprende spontaneamente a contatto con la saliva (elettroliti della saliva).

Studi sul perossido di carbamide al 10% hanno dimostrato che l’applicazione di agenti sbiancanti sulla superficie dello smalto provoca modificazioni microstrutturali locali simili a quelle presenti nelle fasi iniziali della carie e che la quantità di ioni calcio persi dallo smalto è di circa 1mcg / mm2 – una quantità trascurabile dal punto di vista clinico.

3. Irritazione dei tessuti molli: una concentrazione maggiore o uguale al 10% di perossido di idrogeno può causare danni cellulari, ulcerazioni gengivali e mucose e ustioni cutanee.

È clinicamente possibile osservare una zona rossastra iniziale che lascia il posto ad una lesione di colore chiaro che tende a guarire rapidamente senza lasciare alcun danno permanente. La protezione dei tessuti molli è quindi obbligatoria.

4. Alterazione del gusto. Il paziente può segnalare la presenza di un sapore metallico dopo lo sbiancamento per diverse ore.

5. Aumento della temperatura intrapulpare.

Una significativa variazione della temperatura, associata ad un effetto fototermico e ad un possibile danneggiamento della polpa, si osserva nel corso del trattamento di sbiancamento con acqua ossigenata quando si utilizzano sorgenti di attivazione (luci alogene, LED, laser) per velocizzare il processo. 

Ma allora le sorgenti luminose led o laser servono o migliorano lo sbiancamento?

No anzi possono essere dannose, bisognerebbe diffidare da chi vende sbiancamenti miracolosi fatti con lampade laser.

Infatti le sorgenti luminose aumentano la decomposizione del perossido di idrogeno e quindi il rilascio di radicali liberi in grado di ossidare i pigmenti scuri. 

Fonti di attivazione mediante luci che producono calore possono determinare l’espansione del fluido dei tubuli dentinali, causando iperemia della polpa e ipersensibilità post-sbiancamento.

Il calore induce una più accentuata disidratazione dei denti e, successivamente, una aumentata ipersensibilità post sbiancamento. 

L’azione chimica dei radicali liberi, inoltre, può peggiorare i danni ai tessuti della polpa rendendo la procedura di sbiancamento meno sicura.

Sicurezza

I parametri di sicurezza degli agenti sbiancanti sono definiti in base agli effetti osservati sui tessuti duri dentali, sull’organo pulpodentinale, sui tessuti molli orali e in caso di ingestione del prodotto nel corso di uno sbiancamento extracoronale del dente vitale.

Per quanto riguarda i tessuti molli, l’attenzione è rivolta soprattutto ai possibili effetti tossici dei radicali liberi rilasciati dai perossidi e in grado di reagire con proteine, lipidi e acidi nucleici, provocando danni cellulari.

Il perossido di idrogeno è quindi una molecola che, ad una concentrazione del 10% o più, può risultare citotossica e potenzialmente dannosa per la mucosa e la pelle, provocando una sensazione di bruciore.

I rischi connessi a queste lesioni sono per lo più osservabili nel caso del trattamento professionale alla poltrona, il funzionamento eseguito con prodotti che rilasciano acqua ossigenata ad una concentrazione del 25% o più, quando non è impostata un’adeguata protezione dei tessuti gengivali.

D’altra parte, nessun rischio per la salute orale e sistemica deriva dallo sbiancamento domiciliare professionale eseguito utilizzando prodotti certificati composti da perossido di carbammide al 10% (equivalente a perossido di idrogeno al 3,5%). 

Nel caso di sbiancamento di denti vitali, i rischi includono un temporaneo aumento della sensibilità dentinale osservabile nelle prime fasi dello sbiancamento, la cui entità varia a seconda della concentrazione di perossidi e della durata del contatto.

Vale la pena ricordare che il perossido attraversa facilmente sia lo smalto che la dentina dopo i primi 5-15 minuti di applicazione. Tuttavia, non ci sono prove di danni a lungo termine all’organo pulpodentinale (inattivazione enzimatica) quando la tecnica viene eseguita correttamente.

Le occorrenze e la gravità della sensibilità sembrano dipendere dalla qualità del prodotto, dalla tecnica scelta e dalla risposta individuale allo sbiancamento.

Quanto dura uno sbiancamento e quanto durano i risultati?

La durata del trattamento e le aspettative sull’esito dipendono dall’eziologia delle macchie (difetti genetici o problemi di sviluppo, alterazioni legate all’età, pigmentazioni estrinseche, aspetti intrinseci) e dalla diagnosi, oltre che dal prodotto scelto e dalle modalità è applicato. 

In generale, le pigmentazioni scure rispondono bene allo sbiancamento, mentre le macchie bianche non sono interessate, sebbene risultino meno evidenti poiché c’è meno contrasto con i denti adiacenti.

Utilizzando la tecnica delle mascherine individuali, i denti normalmente sbiancano entro 2-3 applicazioni. 

Le macchie di nicotina possono richiedere diversi richiami per scomparire, mentre le macchie di tetraciclina spesso sono le più difficili da sbiancare. 

Il tipo di macchia e il colore iniziale del dente devono essere presi in considerazione; le pigmentazioni localizzate sul collo di un dente, grigio scuro o blu e importanti discromie indotte dalla tetraciclina sono difficili da trattare.

Che esami deve fare il paziente prima di iniziare?

Indagini preliminari: un esame clinico intraorale insieme a tutte le radiografie necessarie è lo strumento che ci permette di fare una corretta diagnosi e di utilizzare i prodotti sbiancanti in perfetta sicurezza: quindi, deve sempre precedere il trattamento di sbiancamento. 

La raccolta di informazioni utili (ipersensibilità dentinale passata o presente, presenza di ricostruzioni, disturbi temporo-mandibolari, allergia a lattice, silicone e sostanze sbiancanti) può aiutarci a scegliere la migliore metodologia per ogni paziente. A tal proposito ti consiglio di leggere il mio articolo sull’ipersensibilità: https://www.antonellomariamessina.com/denti-sensibili-cosa-ce-da-sapere-e-come-intervenire/

Come si sceglie un prodotto sbiancante?

Scelta del prodotto: l’agente sbiancante ideale dovrebbe essere progettato con un pH neutro.

Il perossido di carbammide si è dimostrato più efficace di notte poiché l’urea induce l’aumento del pH ai livelli desiderati.

Il perossido di idrogeno ha un pH basso ed è ad azione breve. 

Per questi motivi le formulazioni sbiancanti contenenti perossido di idrogeno richiedono un contatto più breve ma più applicazioni mentre quelle contenenti perossido di carbammide richiedono pochi giorni ma richiedono un contatto più lungo. 

La scelta del prodotto, poi, deve essere confrontata con le abitudini e lo stile di vita del paziente, senza tralasciare la possibile ipersensibilità dentinale, il tipo di macchie e la presenza di lesioni cariose.

Quando va eseguito il richiamo sbiancante?

Trattamento successivo: la necessità di un secondo trattamento può variare notevolmente, da 6 mesi a 1 anno a volte anche più di 5 anni dopo lo sbiancamento di un dente necrotico se eseguito dall’interno.

In cosa consiste lo sbiancamento professionale?

Il trattamento professionale alla poltrona: è il metodo di sbiancamento più comunemente eseguito; richiede poco tempo e garantisce risultati evidenti già dopo una sola seduta. 

È adatto per pigmentazioni generalizzate dell’arcata dentale o per aree specifiche di un singolo dente, come in alcuni tipi di fluorosi, e può essere monitorato dallo specialista durante l’intera operazione. Un altro vantaggio è la possibilità di fermarlo in qualsiasi momento.

Lo sbiancamento professionale per cosa è indicato?

– pigmentazioni acquisite o in fase di sviluppo

– pigmentazioni dello smalto e della dentina

– pigmentazioni giallo-marroni

– pigmentazioni giallastre legate all’invecchiamento

– pigmentazioni tetracicline da basse a moderate (degradazione delle strutture chinoniche insature)

Quali sono le controindicazioni?

– gravi pigmentazioni da tetracicline

– ipoplasia gravi dello smalto

– denti rotti o fratturati

– denti con grandi restauri estetici

– patologie attuali (carie, gengiviti, lesioni periapicali, ecc.)

– denti ipersensibili a pressione, freddo, tatto, cibi dolci

– stile di vita (fumo di tabacco)

– aspettative irreali del paziente

– denti estremamente usurati a causa di attrito, abrasione o biocorrosione

 Quindi riassumendo quali sono i rischi di uno sbiancamento laser?

Il trattamento chairside può ricorrere alla luce alogena, alla fotoattivazione LED o laser oltre che al metodo termocatalitico. 

Il laser può indurre un aumento della temperatura pulsare, e facendo riferimento a diversi studi sugli effetti delle variazioni termiche sulla polpa, è stato dimostrato che un aumento minimo di 5,6 ° C può indurre danni irreversibili (necrosi dei denti nel 15% dei casi). 

Per questi motivi la luce a LED è l’unica che può essere considerata sicura. Ricorrere a fonti di salute per accelerare il processo di sbiancamento comporta il rischio di riassorbimento cervicale e, quindi, è da evitare.

In cosa consiste lo sbiancamento domiciliare?

Sbiancamento domiciliare: è la procedura di sbiancamento più comunemente riservata ai pazienti, sotto la costante supervisione dello specialista. Si avvale di vassoi individuali in morbido silicone riempiti con un gel che rilascia il 10% di perossido di carbammide (concentrazione certificata ed approvata, garantito per essere sicuro ed efficace), solitamente indossato di notte per circa 1-2 settimane.

È cosa è lo sbiancamento dei denti non vitali?

Lo sbiancamento intracoronale coinvolge la parte coronale degli elementi dentali trattati endodonticamente per rimuovere le pigmentazioni intrinseche dovute all’emorragia della polpa, la rimozione incompleta del tessuto necrotico, l’uso di otturazioni canalari di eugenolo o sali d’argento. 

Questa metodologia è semplice, conservativa, economica e si dimostra ancora efficace molti anni dopo la terapia canalare o la comparsa delle differenze di colore. 

Dopo aver rimosso i materiali di otturazione endodontica dalla camera pulpare e predisposto un’attenta protezione con materiali adesivi (cemento vetroionomerico) posti apicalmente 1-2 mm rispetto al margine gengivale libero, l’agente sbiancante in grado di diffondersi nei tubuli dentinali, ossidando e sbiancando i pigmenti presenti, può essere applicato. 

È importante verificare la presenza di eventuali residui di tessuto nella camera pulpare: questi devono essere accuratamente rimossi per evitare la formazione di macchie dopo la fine della procedura di sbiancamento.

Inoltre, la giunzione smalto-cemento è il punto più agevole in cui il tessuto parodontale può essere esposto, quindi deve essere adeguatamente protetto da agenti chimici e calore. 

Il successo della terapia è dovuto principalmente all’eziologia, alla corretta diagnosi e alla scelta della tecnica caso specifica.

Lo sbiancamento intracoronale è anche chiamato “sbiancamento da passeggio” (l’agente sbiancante viene lasciato in posizione per alcuni giorni).

Al giorno d’oggi è la metodologia di scelta poiché richiede meno tempo alla poltrona, è più sicura e più confortevole per il paziente.

Indicazioni allo sbiancamento intracoronale:

– Pigmentazioni legate alla polpa

– pigmentazioni dentinali

– pigmentazioni che non rispondono al trattamento extracoronale

Controindicazioni

– Pigmentazioni superficiali dello smalto

– anomalie dello sviluppo

– grave perdita di dentina

– presenza di lesioni cariose

– otturazioni pigmentate

Reazioni avverse:

– riassorbimento cervicale

– aumento della permeabilità della dentina e compromissione delle proprietà fisiche dei tessuti duri dentali.

Per questo il mio consiglio è sempre: sbiancare i denti non è solo un trattamento estetico ma un vero e proprio trattamento odontoiatrico con pregi e difetti e perché risulti il più adeguato possibile va valutato paziente per paziente come e quando effettuarlo.