L’odontoiatria ai tempi del Coronavirus.

Semplici regole e utili consigli per i pazienti e per gli odontoiatri.

Dal triage telefonico alle videoconsulenze sono molteplici le misure che gli odontoiatri stanno adottando per contrastare l’emergenza dovuta al nuovo Coronavirus. Gli odontoiatri svolgono un ruolo importante nel prevenire la trasmissione di 2019-nCoV. Ma ci sono delle misure di controllo delle infezioni nello studio dentistico per bloccare le vie di trasmissione da persona a persona valide come nelle cliniche dentali e negli ospedali.

Le possibili vie di trasmissione dell’infezione

Le vie di trasmissione comuni del nuovo coronavirus comprendono la trasmissione diretta (tosse, starnuti e trasmissione per inalazione di goccioline) e la trasmissione per contatto (contatto con la mucosa orale, nasale e oculare). Sebbene le manifestazioni cliniche comuni della nuova infezione da coronavirus non includano sintomi oculari, l'analisi dei campioni congiuntivali da casi confermati e sospetti di 2019-nCoV suggerisce che la trasmissione di 2019-nCoV non è limitata al tratto respiratorio e che l'esposizione agli occhi può fornire un modo efficace per il virus di entrare nel corpo.

Inoltre numerosi sono gli studi che hanno dimostrato come i virus respiratori possono essere trasmessi da persona a persona attraverso il contatto diretto o indiretto o attraverso goccioline grossolane o piccole e il nuovo Coronavirus può anche essere trasmesso direttamente o indirettamente attraverso la saliva. Inoltre va ricordato che la trasmissione del virus può avvenire anche attraverso il contatto con pazienti asintomatici.

Diversi studi hanno suggerito che 2019-nCoV potrebbe essere trasportato nell'aria attraverso aerosol formati durante le procedure mediche. Tuttavia, la via di trasmissione dell'aerosol è ancora oggetto di studio ma, a mio parere, nell’incertezza vale la buona regola dell’essere più zelanti e affrontare il problema ipotizzando sia reale questa via di trasmissione e quindi attuare manovre protettive maggiori che di certo non hanno effetti collaterali se non quelli di maggiore tutela nei confronti sia dei pazienti che di noi operatori stessi.

È risaputo che i pazienti e i professionisti del settore dentale possono essere esposti a microrganismi patogeni, inclusi virus e batteri che infettano la cavità orale e il tratto respiratorio. L’attuazione di cure dentali comportano il rischio di infezione 2019-nCoV che non è lo stesso per tutte le procedure. Infatti la visita odontoiatrica comporta la comunicazione faccia a faccia con i pazienti e la frequente esposizione a saliva, sangue e altri fluidi corporei e la manipolazione eventuale di strumenti affilati (specilli etc...) mentre terapie come la rimozione di carie tramite turbine o l’ablazione del tartaro espongono ad una maggiore volatilizzazione dei patogeni a causa della massiccia formazione di aerosol e delle cosiddette goccioline di Pflugge (droplets).
 
I microrganismi patogeni possono essere trasmessi in ambito dentale attraverso l'inalazione di microrganismi presenti nell'aria che possono rimanere sospesi nell'aria per lunghi periodi, contatto diretto con sangue, fluidi orali, contatto della mucosa congiuntivale, nasale o orale con goccioline e aerosol contenenti microrganismi generati da un individuo infetto e spinti a breve distanza tossendo e parlando senza maschera e contatto indiretto con strumenti contaminati e/o superfici ambientali. Pertanto risulta possibile la trasmissione di infezioni attraverso una qualsiasi di queste condizioni coinvolte in un individuo infetto in cliniche e ospedali dentali, in particolare durante l'attuale epidemia di 2019-nCoV.

Pertanto sono già state attivate delle indicazioni nazionali da parte degli enti e delle associazioni professionali (Ordine dei Medici e degli Odontoiatri, AIO, ANDI, SIdP etc...) che mirano ad  aiutare i dentisti nello svolgere le prestazioni a carattere di urgenza o non differibili riducendo al minimo la possibilità di infezioni dirette e/o crociate.

Il decreto ministeriale limita l'attività clinica odontoiatrica unicamente alle prestazioni a carattere di urgenza o non differibili e invita a procrastinare tutte le altre, così da limitare le possibili occasioni di contagio e diffusione del virus. Le condizioni cliniche che il coordinamento sanitario interregionale ha identificato come prestazioni ammissibili nel criterio "urgenti o non differibili" in odontoiatria sono davvero esigue: presenza di dolore, emorragie odontoiatriche, ascessi e flemmoni, traumi e problematiche protesiche tali da determinare deficit funzionale del paziente. Nel campo ortodontico l’ASIO ha chiarito che poi sono ancor più limitate e di gestione non realmente complessa: distacchi di brackets, decementazioni di bande o apparecchi ortodontici, decubiti ed ulcere da trauma ortodontico, ecc. 

Assistenza e triage telefonico 

Tra le modalità di intervento urgente odontoiatrico l’assistenza telefonica è quella più semplice e rapida. Durante il consulto a distanza sarà effettuato un triage telefonico con il proprio odontoiatra per verificare insieme il problema. In corso di valutazione telefonica, se ritenuto utile, l’odontoiatra potrà richiedere di inviare una fotografia o video del problema riscontrato. Le applicazioni che utilizziamo quotidianamente (videochiamate, foto e video realizzati anche direttamente con il cellulare) possono difatti essere particolarmente utili per comprendere la problematica a distanza e risolverla nel migliore dei modi.

Alcune piattaforme hanno attivato servizi di videoconsulenza prenotabili online, normalmente di durata media circa 30 min e che presentano costi variabili secondo dei tariffari dedicati.

Ad esempio io ho attivato sulla piattaforma di Miodottore il servizio di videoconsulto:
https://www.miodottore.it/antonello-maria-messina/dentista/roma

Sono sorte poi alcune pregevoli iniziative come quella del mio amico Claudio Musetta che ha creato una pagina di consulenza gratuita online senza scopi di lucro, e che mette a disposizione degli utenti anche delle sezioni di consigli e domande per districarsi in questo complesso momento di emergenza. 

Per chi volesse vi lascio il link alla sua pagina: www.musettaconsulenzaodontoiatrica.it/
 
Grazie alle moderne tecnologie il paziente può giovarsi di un supporto a distanza da parte dello specialista odontoiatra di riferimento. Qualora questo non sia possibile, naturalmente sarà cura dello specialista risolvere la problematica con le opportune precauzioni e procedure.

Ecco alcuni esempi di domande da triage telefonico che sarebbe sempre bene fare ai pazienti in questo periodo:
1) Hai la febbre o hai avuto la febbre negli ultimi 14 giorni?
2) Hai avuto l’insorgenza recente di problemi respiratori, come tosse o difficoltà respiratoria negli ultimi 14 giorni?
3) Hai viaggiato negli ultimi 14 giorni nella città oggetto di focolai e nelle aree circostanti?
4) Sei entrato in contatto con un paziente con infezione confermata 2019-nCoV negli ultimi 14 giorni?
5) Sei entrato in contatto con persone che provengono dalle città focolaio di infezione e dalle aree circostanti, o persone del vicinato con febbre o problemi respiratori documentati negli ultimi 14 giorni? 
6) Vi sono almeno due persone con esperienza documentata di febbre o problemi respiratori negli ultimi 14 giorni in stretto contatto con te o con i tuoi conviventi? 
7) Hai partecipato di recente a riunioni, incontri o hai avuto stretti contatti con molte persone che non conoscevi prima?

Alla luce dell’esito del triage, qualora ne ravvisi lo stato di emergenza e la necessità di visitare il paziente, l’ odontoiatra programmerà un appuntamento per il paziente tale da evitare la presenza di piu pazienti in contemporanea in sala d'attesa, così da rimanere a distanza corretta ed esorterà ad evitare accompagnatori non necessari. La sala d'attesa e gli ambienti extra clinici saranno predisposti secondo i rigidi protocolli emessi in questi giorni: un periodico e adeguato ricambio di aria, eliminando giornali, riviste, libri, disinfezione di ogni maniglia e superficie a contatto, fornendo al personale dispositivi di protezione (DPI) adeguati come mascherina, guanti, occhiali e camice monouso, e dotandosi ove possibile di appositi termometri ad infrarossi per la rilevazione della temperatura corporea attuando um ulteriore screening (dopo l’accurato triage telefonico) prima di procedere all’espletamento delle procedure emergenziali richieste.

È buona norma inoltre a mettere a disposizione del paziente, in sala d'attesa, disinfettanti alcolici, calzari e mascherine, e detergere, per ogni nuovo paziente, con soluzioni a base di alcool o di cloro tutte le superfici, maniglie o superfici oggetto di contatto. L’assistente prima di far accomodare il paziente dovrebbe sempre accompagnarlo per un accurato lavaggio delle mani.

Ecco cinque semplici regole che la Sidp chiede ai pazienti di rispettare per contenere i rischi di contagio, una volta arrivati nello studio del dentista:
 1. Lasciare cappotti, giacche, borse e zaini in sala d’attesa.
 2. Ove possibile indossare copri-scarpe.
 3. Rispettare la distanza di sicurezza di almeno un metro all’interno della sala d’attesa.
 4. Tenere cellulari e tablet fuori dall’area clinica.
 5. Lavarsi le mani per almeno 20 secondi e non scambiarsi strette di mano con medici e altri operatori.

Un recente articolo pubblicato su Zerodonto da Cozzolino et al. (Qui il link:  https://www.zerodonto.com/2020/03/covid-19-odontoiatria-e-il-nuovo-coronavirus-una-compilation-dalle-risorse-pubmed/ ) elenca e distingue le emergenze dalle urgenze:

Emergenze odontoiatriche:
- Sanguinamento incontrollato
- Celluliti o infezione batterica diffusa dei tessuti molli con gonfiore intra-orale o extra-orale che potenzialmente può compromettere le vie aeree del paziente
- Traumi che coinvolgono le ossa della faccia che potenzialmente possono compromettere le vie aeree del paziente

Urgenze odontoiatriche:
- Grave dolore dentale da infiammazione pulpare
- Pericoronite o dolore al dente del giudizio
- Osteite psot-operatoria, cambio medicazione dry socket
- Ascesso o infezione batterica localizzata con dolore e gonfiore
- Frattura dentale con dolore o trauma ai tessuti molli
- Trauma dentale con avulsione/lussazione
- Trattamento odontoiatrico propedeutico/necessario a trattamenti medici critici
- Cementazione corona o ponte definitivi nel caso in cui il provvisorio sia smarrito, rotto o provochi irritazione gengivale
- Biopsia di tessuto anormale

Vengono inoltre riportate tutte quelle terapie odontoiatriche non urgenti che possono essere posticipate:

- Visite iniziali o di richiamo, comprese radiografie di routine
- Igiene orale di routine e terapie preventive
- Trattamenti ortodontici diversi da quelli necessari a risolvere problemi gravi (dolore, infezione, trauma) o altri criticamente necessari per prevenire danni al paziente
- Estrazione di denti asintomatici
- Odontoiatria conservativa, compreso il trattamento di lesioni cariose asintomatiche
- Procedure odontoiatriche estetiche

Siccome oggi, in questa situazione emergenziale, i pazienti non possono più frequentare il dentista con la solita abitudine (a meno di non avere urgenze, sia chiaro), è necessario mantenere sia abitudini alimentari corrette che un elevato standard di igiene orale con l’uso costante di spazzolino, dentifricio, filo interdentale e scovolino. 

Un consiglio alle donne in dolce attesa: sfruttate al massimo le potenzialità della videoconsulenza in questo periodo e fate sempre riferimento al vostro odontoiatra (e al vostro ginecologo) di fiducia che saprà indicarvi cosa e come comportarvi in ogni situazione d’urgenza e/o emergenziale nel rispetto anche della vostra condizione di future mamme.

Riassumendo gli step nei trattamenti di emergenza odontoiatrica in situazione di epidemia da coronavirus sono:

• valutare il paziente con misurazione della febbre prima del trattamento;
• disinfettare le mani dei pazienti immediatamente oltre a tutte le superfici “a portata di paziente”;
• indossare tutti i dispositivi di protezione per operatore e assistente (mascherina, occhiali e maschera protettiva, cuffia, camice monouso, doppi guanti);
• far eseguire un risciacquo pre-operatorio con un soluzioni a base di iodopovidone o acqua ossigenata al paziente in quanto aiuta a ridurre il numero di patogeni nella cavità orale;
• evitare le procedure che possono indurre la tosse o eseguirle con cautela;
• le procedure che generano aerosol, come l’uso della siringa aria-acqua e dei manipoli a motore e ultrasuoni, dovrebbero essere minimizzate il più possibile.

Odontoiatri e pazienti impegnandosi insieme nel rispetto di queste norme e consigli e con l’aiuto delle nuove tecnologie riusciranno a superare questo momento emergenziale riducendo al minimo sia il disagio che la diffusione dell’epidemia.